【大病历书写模板】在临床医学中，大病历是医生对患者病情进行全面记录的重要工具。它不仅有助于医生了解患者的健康状况，也为后续治疗、教学和科研提供了重要依据。因此，规范、系统地书写大病历至关重要。以下是对“大病历书写模板”的总结与整理，以文字加表格的形式呈现。
一、大病历书写的基本内容
大病历一般包括以下几个部分：
1. 基本信息：如姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式等。
2. 主诉：患者就诊时最主要的症状或不适，需简明扼要。
3. 现病史：详细描述本次疾病的发生、发展过程及诊疗情况。
4. 既往史：包括既往疾病、手术史、外伤史、过敏史等。
5. 个人史：如生活习惯、饮食、吸烟饮酒情况等。
6. 家族史：是否有遗传性疾病或家族成员的疾病史。
7. 体格检查：全面检查患者的身体状况，包括生命体征、各系统检查等。
8. 辅助检查：如实验室检查、影像学检查等结果。
9. 初步诊断：根据现有资料做出的初步判断。
10. 处理意见：包括治疗方案、护理措施、进一步检查建议等。
二、大病历书写模板（表格形式）
| 序号 | 内容项 | 内容说明 |
| 1 | 姓名 | 患者全名 |
| 2 | 性别 | 男 / 女 |
| 3 | 年龄 | 实际年龄（岁） |
| 4 | 职业 | 如学生、教师、工人等 |
| 5 | 住址 | 家庭地址或单位地址 |
| 6 | 联系方式 | 电话号码或紧急联系人信息 |
| 7 | 主诉 | 患者就诊的主要症状或不适，如“发热3天” |
| 8 | 现病史 | 详细描述本次疾病的起始时间、发展过程、伴随症状、已进行的治疗及效果 |
| 9 | 既往史 | 包括慢性病、手术史、外伤史、过敏史等 |
| 10 | 个人史 | 吸烟、饮酒、饮食习惯、生活作息等 |
| 11 | 家族史 | 是否有家族遗传病或亲属患有类似疾病 |
| 12 | 体格检查 | 生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、全身检查、各系统检查等 |
| 13 | 辅助检查 | 血常规、尿常规、影像学、心电图等检查结果 |
| 14 | 初步诊断 | 根据病史、体征和检查结果作出的初步判断 |
| 15 | 处理意见 | 包括药物治疗、进一步检查、住院安排、护理建议等 |
三、注意事项
- 真实性：所有信息必须真实、准确，不得虚构或夸大。
- 条理性：内容应清晰、逻辑性强，便于查阅和理解。
- 规范性：使用医学术语，避免口语化表达。
- 完整性：确保所有必要信息都包含在内，不遗漏关键点。
通过合理使用“大病历书写模板”，可以提高临床工作的效率与质量，为患者提供更精准的医疗服务。同时，良好的病历记录也是医疗纠纷防范的重要手段之一。