男性不育症是指（男性不育症概述）

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男性不育是指夫妻婚后性生活正常，未采取任何避孕措施，妻子因男方原因未怀孕。鉴于正常夫妻婚后不采取避孕措施，一年内可以怀孕的约占80%，两年内约占90%，所以婚后同居时间以前限定为两年。后来世界卫生组织将男性不育者婚后共同生活的期限定义为一年，以此倡导不育的早诊早治。夫妻婚后1年未怀孕的，应积极到医院咨询检查。

男性不育根据临床表现分为绝对不育和相对不育；按病程可分为原发性不孕和继发性不孕。不孕症是一种常见病。据世界卫生组织估计，约有8%的育龄夫妇患有不孕症。基于此，估计全球约有5000-8000万人患有不孕症，且人数逐年增加。其中男性不育的比例一般不低于50%，可见男性和女性在不育疾病中同等重要。在不孕症的诊断和治疗中，应将夫妻双方作为一个整体来考虑。

1.病因学

根据不同的作者，男性不育的原因可以分为不同的类别。简化后，一般可以分为三类。

1.统计前原因

睾丸前病变：指睾丸以上男性性腺轴的病变，主要是下丘脑和垂体的病变，称为内分泌性不孕症。如卡尔曼综合征、青春期延迟、垂体巨人症、侏儒症等。临床表现为垂体功能减退、FSH和LH(或单独LH)以及血清睾酮浓度低。生精功能障碍，睾丸小而软，缺乏第二性征或阳痿。

(1)卡尔曼综合征和特发性低促性腺激素性性腺功能减退症：卡尔曼综合征是一种低促性腺激素性性腺功能减退症的综合征，可伴有或不伴有嗅觉功能障碍，具有促性腺激素释放激素(GnRH)分泌障碍引起性腺功能减退症的临床表现。因为所有患者都有睾丸功能减退，表现为性器官、第二性征发育和不育。

(2)高催乳素血症：体内催乳素血症是由各种原因引起的，如下丘脑和垂体疾病，一些内分泌疾病如原发性甲减，药物如雌激素、西咪替丁等也可引起血催乳素升高，一些内科疾病如肝硬化、慢性肾衰竭等。或引起下丘脑泌乳素释放抑制物减少，或垂体泌乳素分泌过多，从而导致高泌乳素血症，女性出现闭经、不孕。

但男性催乳素可以影响男性下丘脑-垂体-睾丸生殖性腺轴的功能，几乎涉及男性生殖的各个方面。高泌乳素血症可导致性发育延迟、性欲下降、勃起功能障碍、精液减少，甚至因无精子症导致不育。少数患者还可出现泌乳、乳房发育等。直肠前病变大多是可以治疗的。

2.睾丸原因

睾丸的病变是导致不育的主要疾病，包括：遗传性疾病，如克氏征和Y染色体微缺失；隐睾等先天性疾病和睾丸炎等感染性疾病；睾丸扭转、精索静脉曲张等血管性疾病以及免疫力和病因不明的特发性疾病。除了精索静脉曲张，这些疾病大多没有很好的治疗方法。

(1)克氏综合征

克氏综合症是临床非梗阻性无精子症最常见的原因，也称为先天性生精小管发育不全。其发病率约为男性人口的0.2%。576名男性活产婴儿中，约有1例。其典型临床表现为睾丸小而硬，男性乳腺发育，无精子症。克雅氏病是一种由染色体数目畸变引起的疾病，表现为X染色体比正常人多一条，典型核型为47，XXY。

(2)隐睾

隐睾，或称睾丸发育不全，是男性不育的常见原因，可表现为单侧隐睾和双侧隐睾。隐睾的病因目前还不是很清楚，可能导致睾丸下降不全的因素很多。因为睾丸下降受内分泌激素调节，促性腺激素和睾酮分泌不足等内分泌异常都可能引起隐睾。因此，下丘脑-垂体紊乱、雄激素合成障碍的患者很可能伴有隐睾。此外，解剖异常和腹压下降(如梨形腹综合征)也可成为隐睾的病因。

隐睾约占男性不育患者的8.5%。这是因为隐睾睾丸的温度长期高于阴囊的温度，影响睾丸的正常发育，产生一系列病变。根据78例隐睾睾丸的病理检查资料，28%表现为中度功能减退，60%表现为支持细胞综合征或生精停滞。患者的精液检查可以是无精子症、少精子症、少精症等。

隐睾睾丸除了不育，还容易癌变。据统计，599例隐睾患者中有28%患有睾丸肿瘤，隐睾患者患睾丸肿瘤的概率是正常人的4-5倍。

(3)精索静脉曲张

常见于青壮年，发病率为10-15%，而不育男性可达40%左右。精索静脉曲张80-98%发生在左侧，20%发生在两侧，只有2%发生在右侧。

男性不育症中精索静脉曲张的病因尚不清楚，可能与以下因素有关：由于血液回流淤滞，阴囊内温度升高，引起睾丸生精小管萎缩，影响精子生成；其次，有毒物质和血潴留，引起睾丸血流动力学改变，引起睾丸缺血缺氧，干扰睾丸间质细胞的内分泌功能。这些不良影响也波及到附睾，导致附睾的功能也下降，因为左侧和左侧的精索小管彼此关系密切。

该病部分患者按不育治疗，其精液检查可为无精子症、少精子症、弱精子症。查体可见患者患侧阴囊下垂，蚯蚓状肿块内静脉曲张可触及，平卧时会消失或缩小。如果平卧后静脉曲张无变化，应考虑腹部肿瘤压迫引起的症状性精索静脉曲张的可能性。精索静脉曲张的诊断很容易，但需要注意的是，只有精索静脉曲张伴有精液异常才可以考虑为不育的原因。

2.男性不育的诊断

1.病史采集

和其他临床疾病一样，病史采集在不孕症的诊断中起着非常重要的作用，这是其他方法无法替代的，应引起充分重视。在估计不孕时间时，应注意排除避孕时间。对病人婚史的询问不仅要细致，还要注意方式。注意高温、辐射暴露等环境因素和饮酒、吸烟等不良生活习惯的影响。既往病史，如流行性腮腺炎、隐睾、疝气手术史等也要注意。为了避免病史的遗漏，通过查阅相关资料，拟定一个收集病史的提纲和病历格式是非常有用的。

2.身体检查

首先要注意患者的一般情况、营养、体型、第二性征、外生殖器发育情况，是否有性腺功能减退的迹象，是否有嗅觉减退或缺失，生殖系统的检查，尤其是患者的外阴、阴囊、睾丸、附睾、前列腺、精囊等都要仔细检查。

睾丸体积是一个重要的指标，可以在一定程度上反映睾丸的功能。目前睾丸容积仪多用于比较睾丸。中国学者测定，中国正常男性睾丸体积平均为19.83.3ml，如果睾丸小于11 ml，则为异常。此外，睾丸硬度的估计也很重要。因为它在测试中易受阴囊厚度和室内温度的影响

(1)精液常规检查：精液常规检查是估计男性生育能力最重要、最实用的检查。在与生殖相关的几十项实验室检查中，精液常规检查无疑是最重要的，是诊断男性不育和判断一个捐精者精液质量以决定是否选择的主要检测项目。在大多数与生殖和计划生育相关的科学研究中，精液参数大多被用作分析实验结果和探索其相关性的金标准。

但常规精液检查有一定的局限性，有时不能对男性生育能力做出正确客观的判断，检查存在较大误差。所以要注意检查中的质量控制，有时需要结合其他检查，综合分析才能做出正确的判断。

(2)生殖内分泌激素的测定：主要检测血液中FSH(促卵激素)、LH(促黄体激素)、T(睾酮)、PRL(催乳素)等激素的水平，从而了解下丘脑-垂体-睾丸性腺轴系统的功能状态，对临床诊断有一定价值。如FSH、LH下降为低促性腺激素性性腺功能减退，说明病变在下丘脑或垂体。

而FSH、LH升高则提示高促性腺激素性性腺功能减退症，提示病变在睾丸，PRL升高则提示高泌乳素血症，病变在垂体如垂体瘤。由于FSH、LH、PRL是在脉冲中分泌的，所以要间隔15-20分钟测定几次或两次，以保证结果的准确性。

4.特殊性检验

(1)输精管及精囊血管造影：输精管及精囊血管造影是一种有创性检查，不仅会给患者带来痛苦，而且在检查过程中由于操作不慎还会造成输精管梗阻。因此，应严格选择适应症。

(2)睾丸活检：除精液分析外，睾丸活检可能是男性不育最重要的检查方法。通过睾丸活检，可以了解睾丸的病理变化，精子发生，确定病变部位，进行定量组织学分析，评估预后。

(3)B超和多普勒检查：在泌尿生殖系统的检查和诊断中有非常重要的用途和价值。它可用于检查精索静脉曲张、阴囊内容物、前列腺精囊和诊断梗阻性无精子症。b超检查无创、简便、可重复，为诊断提供重要信息，且相对便宜。

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