垂体瘤常见手术方式（垂体瘤常见手术）

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一般垂体瘤首选手术治疗。手术方法是经颅或经蝶。Guiot(1973)报道在563例接受个体化手术的垂体腺瘤中，只有28%的患者绝对适合经蝶入路，10.5%的患者绝对适合经颅入路，其余61.5%的患者可通过两种入路中的任何一种获得满意的结果。

近年来，随着显微外科技术的发展，经颅手术的安全性和准确性有了很大的提高。在开颅直视下，可清晰暴露肿瘤上极与视神经、颈内动脉、垂体柄的关系，从而有助于保护上述结构，切除更多生长在鞍上的肿瘤。所以，目前来看，这两种做法各有其价值。临床上广泛采用经蝶入路，当肿瘤生长超出蝶鞍时，采用经颅入路。

1.经蝶入路：Schloffer于1907年首次应用于人体。1909年，库欣成功地应用经蝶垂体腺瘤入路治疗了一例肢端肥大症患者。自20世纪70年代以来，随着先进的影像学检查如CT、MRI和放射免疫测定的出现，使得诊断垂体腺瘤，尤其是微腺瘤成为可能。此外，随着手术显微镜的应用，经蝶入路已成为切除垂体腺瘤的常规入路，包括唇下-鼻中隔-蝶窦入路、鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路和筛窦-蝶窦入路等几种入路。前两种入路常用，后两种入路除蝶骨入路外。该手术既能选择性切除垂体腺瘤，又能保留正常的垂体组织，使许多分泌性腺瘤患者术后恢复正常的内分泌功能。

优点：创伤小，切除率高，出血少，术中无需输血，术后恢复快，痛苦小，住院时间短，不影响鼻面部外观，不担心外形美观。

经蝶入路的适应证：

所有垂体微腺瘤；

鞍内垂体腺瘤，或轻微鞍上生长；

肿瘤生长至蝶窦；

垂体瘤伴脑脊液鼻漏；垂体卒中不伴有颅内出血或蛛网膜下腔出血；

视交叉前固定；

患者年老体弱，不能耐受开颅手术；

口服溴隐亭后，大的PRL和GH腺瘤缩小为鞍状。

禁忌症是：

垂体扩张成不规则形状的鞍状；

大多数肿瘤位于鞍上；

青少年蝶窦或未成熟蝶窦呼吸困难；

副鼻窦和鼻腔炎症。目前只要手术合适，大部分患者都可以采用经蝶手术。

2.经颅手术：经额入路由Krause于1905年首次应用于临床，适用于生长至鞍上和鞍外区域的较大垂体腺瘤患者，并伴有视神经和其他神经组织受压症状。手术的主要目的是解除肿瘤组织对视神经和视交叉的压迫，从而挽救患者的视力，解除对其他组织的压迫。垂体功能减退的症状大多无法改善。根据肿瘤的大小、生长方向及与周围神经组织的关系，可选择额、颞或翼点入路。

操作指示：

肿瘤在鞍上生长成哑铃状；

肿瘤长入第三脑室，伴有脑积水，颅内压增高；

肿瘤生长至鞍外前、中、后颅窝；

有鼻窦炎或蝶窦气化，无微钻者；

放疗效果不理想；

颅内出血或蛛网膜下腔出血伴有瘤内出血。

术后视力和视野恢复受以下因素影响：

术前视神经损伤程度，如术前损伤严重，导致术后恢复差；

一般视神经受压时间和程度在一年以内较好，两年以上难以恢复。

视神经萎缩程度。

影响肿瘤全切除的因素：

肿瘤发展阶段和大小；

肿瘤质地：大多数肿瘤质地柔软

术后并发症：脑脊液鼻漏、脑膜炎、尿崩症、海绵窦、颈内动脉和颅神经损伤后的并发症、垂体功能减退、蝶窦和鼻腔并发症、鼻中隔穿孔、下丘脑损伤、视神经损伤、鞍内血肿、垂体危象、癫痫、精神症状、迟发性低钠血症、高渗性非酮症糖尿病昏迷等。GH腺瘤术后可并发甲状腺危象、急性心力衰竭、中风等。

3.内窥镜在垂体腺瘤切除术中的应用：内窥镜下垂体腺瘤切除术是近年来发展和应用的一种手术方法。通过神经内镜，可以发现一般外科显微镜观察不到的结构。使外科医生看到蝶窦全景，避免损伤周围结构。此外，通过改进照明和放大设备，可提供良好的蝶鞍和鞍上区视野。更重要的是，利用内窥镜可以扩大显微手术的范围，可以看到后方和周围的结构，为肿瘤的完全切除、垂体功能的保留和避免神经血管损伤提供了良好的前景。

这是神经外科中一种安全有效的手术方法，避免了传统的切开方法和术后鼻腔填塞，使患者恢复更快。但是内窥镜本身的直径比较粗，视野还是太窄，改变角度的能力差，还是一个需要解决的问题。目前手术经验的积累不算太多，治疗的患者也较少，需要进一步研究。

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